Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Zahlungsempfänger Ihr Name und Ihre Anschrift
FIETZ.MEDIEN GmbH einzug
  einzug
  einzug
einzug
einzug

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Die Kosten zurückgewiesener Transaktionen aufgrund mangelnder Deckung sind durch mich/uns zu tragen.

Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen von FIETZ.MEDIEN unter
http://www.fietz-medien.de/upload/pdf/AGB_WebHosting_FIETZ_webhosting.pdf

habe(n) ich/wir gelesen und stimme(n) diesen ausdrücklich zu.


Name des Kontoinhabers: einzug
Name der Kreditinstitutes: einzug
Bankleitzahl: einzug
Konto-Nummer (nur Girokonten): einzug

einzug einzug


Ort, Datum - Stempel (wenn vorhanden)
Unterschrift

PER FAX AN:

FIETZ.MEDIEN GmbH - Fritzenwiese 19 - 29221 Celle /Altstadt
Email service@fietz-medien.de - Telefax (01 80) 5 227 117 206